Искусственная клиническая смерть помогает спасать жизни обреченных пациентов

Грань между жизнью и смертью. Как анабиоз поможет спасать людей

Учёные выдвинули предположение, что древний человек был способен впадать в спячку, чтобы пережить холода. К такому выводу они пришли, проанализировав останки костей, найденных в испанской пещере Сима-де-лос-Уэсос. Её обитатели жили примерно 500 тыс. лет назад, когда Европа была во власти очередной ледниковой эпохи. Чтобы адаптироваться к экстремальным условиям, полагают исследователи, наши далёкие предки могли научиться впадать в состояние, близкое к анабиозу.

Как знать, может, и у современных людей сохранился этот навык, о котором мы не знаем? При всей фантастичности такой версии сама идея искусственно погружать человека в спячку — вовсе не фантастика. Более того, она может быть весьма полезной.

Смерть понарошку

Термин «анабиоз», что в переводе с древнегреческого означает «возвращение к жизни, воскресение», предложил в 1872 году немецкий физиолог Вильям Прейер. Переход организмов в состояние, при котором они не проявляют признаков жизни, а потом — обратно, учёные воспринимают как одно из чудес биологического мира. Это действительно поражает: коловратки и тихоходки способны находиться в анабиозе до 120 лет, а семена некоторых растений (например, финиковой пальмы) — до 2 тыс. лет.

Сведения о случаях оживления не подающих признаков жизни представителей разных групп организмов наука накапливала постепенно. В конце концов стало ясно, что в основе жизни лежит метаболизм (то есть обмен веществ), а в состоянии анабиоза он приостанавливается и делается почти незаметным. То есть организм живёт, но скрытно. Жизнь прекращается на молекулярном уровне, но обратимо. Этакая «смерть понарошку».

Биологи установили, что переход в анабиоз повышает устойчивость к неблагоприятным, экстремальным воздействиям окружающей среды — высокой или низкой температуре, химическим агентам, радиации. Те же высохшие коловратки сохраняли жизнеспособность при температурах до 73°C, хотя в активном состоянии гибли уже при 45°C. А тихоходки в анабиозе остаются живыми после прогрева до 100°C и облучения радиацией в дозах, в тысячу раз превышающих летальную дозу для человека.

«Выключить» и прооперировать

В 2014 году в США были одобрены первые клинические испытания по введению человека в состояние анабиоза. До этого исследователи погружали в зимнюю спячку (по-научному это называется гибернация) собак. У животных заменяли всю кровь холодным физраствором, отчего температура их тела понижалась до 10°C. После возвращения крови никаких изменений и повреждений у подопытных не наблюдалось.

Затем настала очередь свиней. Эксперимент провела группа исследователей из Мэрилендского университета и Гарвардской медицинской школы. Сначала животным нанесли очень тяжёлые травмы, повредив им артерии, а потом заменили оставшуюся кровь (половина уже вытекла) физраствором. После этого повреждённые сосуды прооперировали, зашив их, и вернули свиней к жизни.

Речь о том, что лучше попытаться спасти человека, который и без того уже обречён. При тяжёлой травме или ранении происходит большая кровопотеря, после чего наступает смерть. Но если пациента успеть охладить до 10°C, пока он жив, метаболизм замедлится, и клетки получат возможность выжить при нехватке кислорода. А у врачей появится время на проведение экстренной хирургической операции, которая может стать спасительной.

«Если человека привозят в больницу через два часа после смерти, мы не способны его оживить, — поясняет Питер Ри. — Но если ввести его в анабиоз до наступления смерти, есть шанс вернуть пациента к жизни, когда анатомическая проблема будет устранена».

В прошлом году методику впервые опробовали на человеке. В больницу доставили пострадавшего с огнестрельным ранением брюшной полости. Как и в случае с животными, его кровь быстро заменили холодным физраствором и положили на операционный стол. Через два часа рана была зашита, и человек остался жив.

Как перенести полёт длиной в тысячу лет?

Погружённые в анабиоз экипажи звездолётов — привычная картинка из фантастических фильмов и романов. Этот сюжетный ход используется для того, чтобы дать героям возможность перенести длительные путешествия, которые занимают десятки, сотни, а то и тысячи лет. Метаболизм и процессы старения останавливаются, и астронавты прибывают к месту назначения в том же возрасте, в каком стартовали с Земли.

Но будем реалистами: за пределы Солнечной системы человечество отправится нескоро (пока даже не построен корабль, чтобы слетать на Марс), так что анабиоз в продолжительном космическом полёте — вопрос очень далёкого будущего. Тем не менее исследования на эту тему ведутся.

NASA сотрудничает с компанией из Атланты, которая разрабатывает технологию погружения в гибернацию астронавтов будущих межпланетных миссий. Опробовать её хотят как раз во время полёта на Марс. Он продлится лишь несколько месяцев, но пребывание экипажа в спящем состоянии позволит значительно сэкономить ресурсы — количество пищи, воды, кислорода. А значит — уменьшить полезную нагрузку.

Другое направление исследований связано с поиском веществ, которые могут погружать человека в анабиоз на долгий срок. Их ищут в разных странах. В российском Институте биофизики клетки РАН, что в Пущино, ставили опыты на крысах. Они зимой в спячку не впадают, но, дав им надышаться препаратом на основе ксенона, учёные добились того, что грызуны оцепенели на 7 суток. Параметры жизнедеятельности — сердцебиение и температура тела — у них значительно снизились. Потом крысы самопроизвольно восстановились, и никаких признаков отклонений в их физиологии и поведении учёные не заметили.

Какая методика будет применима к человеку (и будет ли вообще), пока не ясно. Но, не освоив технологию «смерти понарошку», о полётах к другим звёздным системам можно и не мечтать. Кроме того, дальнейшее изучение состояния анабиоза поможет учёным найти ответы на многие, в том числе философские, вопросы. В частности — понять, где пролегает грань между жизнью и смертью.

Искусственная клиническая смерть помогает спасать жизни обреченных пациентов

Об этом поговорили врачи Лев Брылев, Диана Невзорова, Анна Сонькина и Дмитрий Трощанский, онкологи Михаил Ласков и Андрей Павленко, юрист Полина Габай и социолог Дмитрий Рогозин, передает “Такие дела”.

Желание пациента учитываются?

При боковом амиотрофическом склерозе (БАС) прогноз известен с точностью до двух-трех месяцев. Неизлечимое заболевание лишает человека возможности двигаться, говорить, глотать и дышать. Больной может решить, какие медицинские вмешательства он приемлет, а также определить заранее соответствующий, на его взгляд, объем лечения, или вовсе отказаться от него.

К пример, одна из пациенток с БАС с самого начала говорила, что желает отказаться от искусственного продления жизни, в том числе от искусственной вентиляции легких. Однако, когда девушке стало плохо, ее родственники вызвали “скорую”, девушку госпитализировали в реанимацию, и последние полтора месяца жизни она провела полностью обездвиженная и в полном одиночестве.

Или история похуже – отказ от уже начатого лечения. Врач по профессии с тем же диагнозом изначально согласился на проведение искусственной вентиляции легких, и провел обездвиженный в кровати около года. Затем он решил, что жить так больше не хочет, так как общаться ему становится все труднее и труднее, а становиться обузой для своих близких он не намерен. Попросить отключить аппарат он не может врач знает, что это приравнивается фактически к убийству. Поэтому он просто отказывается от питания и антибиотиков и в страданиях умирает от обезвоживания и инфекционных осложнений.

Таких историй уйма. Как правило, врачам в данных ситуациях необходимо соблюсти и волю пациента, и не угодить за решетку, так как обойти противоречивое законодательство довольно сложно, а смотреть, как мучается твой пациент – еще сложнее. Право принимать какие-либо решения в таких случаях имеет прежде всего пациент, но юридически идеальных решений в этой сфере не существует.

Эвтаназия и отказ от лечения

Юридически отказы делятся на несколько категорий, которые на деле очень часто смешиваются: эвтаназия (запрещена в РФ), отказ пациента от медицинского вмешательства, прекращение или не проведение реанимационных мероприятий.

Надо понимать, что у гражданина РФ есть право на неприкосновенность, в том числе физическую. А согласно ФЗ об основах охраны здоровья граждан, человек имеет право как согласиться на проведение медицинского вмешательства, так и отказаться от него. Исходя из этого, стоит четко разграничить эвтаназию и отказ от лечения.

Так, эвтаназия просьба пациента приблизить его смерть теми или иными методами. Однако в отказе от лечения нет прямой связи с желанием умереть, есть и другие мотивы нежелание мучиться, недоверие к определенным процедурам, религиозные мотивы. Поэтому пока больной не попросил врача именно приблизить его смерть, мы не можем применять понятие «эвтаназия».

Не секрет, что доктора очень часто боятся обвинений в убийстве при неоказании медпомощи, и в условиях нашего государства это справедливый страх, однако если знать все нормы и правильно их применять, смешения с эвтаназией быть не должно.

Есть еще непроведение реанимации или ее прекращение. В нашем законодательстве есть условия, позволяющие и то, и то. Например, если говорить о паллиативных пациентах, законным условием является клиническая смерть, наступившая из-за прогрессирующей неизлечимой болезни. Но нужны доказательства: в виде протокола консилиума врачей, с которым ознакомлены родственники пациента и он сам. Причем документ должен быть составлен а несколько месяцев до прекращения реанимационных действий.

Бывают и довольно неоднозначные ситуации, когда больной просит отключить себя от системы искусственной поддержки жизни. С одной стороны, это эвтаназия, но по факту – отказ от вмешательства.

“Мировая и российская судебная практика показывает, что суицид не наказуем и пациент имеет право на отказ от вмешательства, даже если после этого следует смерть. Медицинские работники не имеют права вопреки воле человека оказывать ему медицинскую помощь. Исключение составляют те случаи, когда есть угроза жизни, а больной не способен полноценно выразить свою волю. Однако осуществление этой помощи также должно сопровождаться решением консилиума врачей”, – считают эксперты.

Мировая практика

Однако несмотря на желания пациентов, чаще всего врачи все равно проводят реанимационные действия, чтобы не попасть под уголовную ответственность.

Специалисты считают, что в медицинское образование необходимо включить некий паллиативный корпус, так как порой пациентов не спасти от смерти, и они должны попрощаться с этим миром качество и безболезненно. Многие врачи в настоящее время просто не знают этого, пытаются продолжать лечение до конца, доходя до экстремальных перегрузок себя и пациента, приходя к предрешенному результату. “Кто-то должен сказать им, что в их работе не было никакого дефекта и они сделали все, что от них зависит”, – считают эксперты.

Врач паллиативной помощи должен, по их мнению, отстаивать права пациента и облегчить его симптомы, а также разговаривать с профессионалами, объяснять ситуацию объективно.

Мировая медицина предлагает партнерские отношения: врач – специалист в медицине, а пациент – в своей собственной жизни. Поэтому успеха можно достигнуть только в том случае, когда к принятию решения подходят с двух позиций.

Кроме того, развивается институт клинической медиации создания системы понимания между медперсоналом, пациентом, чиновниками от здравоохранения. Больной при этом должен знать абсолютно все о своем здоровье и о том, как он будет жить дальше.

“Порой продолжение лечения для человека будет равняться пыткам, и он начинает переживать то, что наше воображение вместить не может. Многие врачи стоят на позиции, что человек не может принимать решения об уходе из жизни, даже в таких случаях. К тому же пациент может изменить свое желание несколько раз: сказать, что сейчас не хочет искусственную вентиляцию легких, через час не хочет катетер, а еще через час хочет жить, несмотря ни на что, – считают эксперты. – Большинство российских пациентов, находясь на смертном одре, предпочитают заканчивать жизнь дома, среди родных. При этом чем ближе человек непосредственно к смерти, тем менее это решение индивидуальное его принимает его круг семьи и близких друзей. Смерть сейчас не предмет индивидуального решения человека”.

Как сообщалось ранее, в России появится новое направление турбизнеса: поездки в Швейцарию с целью эвтаназии. Представители компании-организатора утверждают, что подобные поездки россияне уже могли совершать в частном порядке, но теперь им предложат новый уровень сервиса и избавят от бумажной работы. Подробнее читайте: В России планируют открыть зарубежные поездки для эвтаназии

Читайте также  Особенности жизни кочевых муравьев

Россиянин умер 9 раз за сутки и выжил. Клиническая смерть — непредсказуемое состояние

Петербуржец за один день пережил девять клинических смертей. И в конце концов он выжил. Таких случаев достаточно много, существуют даже мифы о суперспособностях, которые могут возникнуть после подобной смерти. Но клиническая смерть — опасное состояние.

«Смерть» в 30 лет

30-летнего Антона Димова из Санкт-Петербурга привела на больничную койку врожденная болезнь — генетическая тромбофилия. Простыми словами, это склонность к образованию тромбов — сгустков свернувшейся крови, которые могут отслаиваться и закупоривать сосуды.

В 2016 и 2017 годах Димов пережил тромбоэмболию легочной артерии (один из важнейших сосудов в теле человека, который переносит венозную кровь от сердца к легким). В те годы Димов относительно легко перенес обострение, но месяц назад ему не так повезло.

10 февраля 2021 года Димов проснулся и пошел в душ перед очередным походом в поликлинику. Прямо перед выходом он почувствовал боль в груди, а к ней добавилась одышка и потемнение в глазах. Димов не сразу вызвал врачей, думая, что все пройдет само собой.

Но боль не отступала, появлялись и новые проблемы: посиневшие губы, похолодевшие руки и ноги. Тогда Димов решил вызвать скорую. Уже в больнице медики зафиксировали, что у Димова уровень кислорода в крови упал до 66%.

Ночью молодой человек «умер» в первый раз. Он очнулся спустя три дня, и врачи сказали ему, что за это время он пережил 15 клинических смертей. Потом медики пересмотрели решение и пришли к выводу, что их было девять. То есть шесть состояний из 15 не были клиническими смертями.

Случай Димова не первый, когда человек пережил несколько смертей за короткое время.

«Марафон» клинических смертей

В феврале в пресс-службе КГБ имени Виноградова сообщили, что 47-летний пациент за одну ночь пережил клиническую смерть пять раз. Мужчине стало плохо из-за проблем с сердцем, и он вызвал скорую. Когда бригада приехала, у него случилась первая клиническая смерть. Врачи успели спасти пациента в первый раз.

По дороге в больницу его настигли две клинические смерти, а в отделении реанимации — еще одна. В итоге пациента спасли, даже несмотря на пять клинических смертей.

В 2020 году в больнице оказалась 55-летняя жительница Вологды, писал официальный сайт правительства области. Вера Комарова 4 октября почувствовала боль в груди и одышку. Ее супруг вызвал скорую. Приехавшие врачи зафиксировали у пациентки острый инфаркт миокарда, осложнившийся спустя несколько минут фибрилляцией желудочков. Во время осмотра Комарова потеряла сознание, у нее произошла остановка сердца. Медики проводили реанимационные мероприятия несколько минут. В итоге сердце «завели» и пациентка пришла в сознание.

В квартиру Комаровой приехала вторая реанимационная бригада. У женщины случилась вторая фибрилляция желудочков, остановка дыхания и клиническая смерть. Ей повторно провели реанимационные мероприятия, после чего доставили в Вологодскую областную клиническую больницу.

Важность формулировок

Врач — анестезиолог-реаниматолог Александр Патрикеев в беседе с «360» объяснил, что клиническая смерть — это очень редкое и необычное состояние. Когда он узнал о 15 клинических смертях петербуржца, врач усомнился, что все они действительно были этими состояниями. Собственно, так и получилось: только девять состояний Димова из 15 были клиническими смертями.

15 клинических смертей — может быть, это были обмороки, а может быть, это была остановка сердца, а может, это были желудочковые нарушения ритма, которые заставляли менять тактику лечения и проводить электроимпульсную терапию

Клиническая смерть — это отсутствие проявлений жизнедеятельности организма. То есть у человека в таком состоянии нет сознания, самостоятельного дыхания и сердечной деятельности. Выйти из этого состояния, соответственно, можно. Но позитивный результат зависит от успешности реанимации.

Клиническая смерть наступает в результате основного серьезного заболевания. В зависимости от того, как оно протекает, выход из этого состояния разный. Например, у кого-то сразу может случиться инсульт или инфаркт.

Выход из состояния клинической смерти зависит от трех вещей: реанимационных мероприятий, силы организма и основного заболевания. Например, если у человека случился инсульт или отек головного мозга, после чего произошла клиническая смерть, выход из нее или невыход — это одна история. Если у пациента тромбоэмболия — другая. Разные сценарии будут для инфаркта миокарда и для нарушения сердечного ритма.

Есть много слухов, что люди, пережившие клиническую смерть, потом приобретают или утрачивают талант к чему-либо. Например, сайт Epoch Times описывал случай художника Питера Энтони. В 80-х он столкнулся с клинической смертью и полностью утратил талант рисовать. Однако у него появились сверхспособности к математике.

Патрикеев сказал, что в его практике никогда не было случаев, когда у человека после клинической смерти открываются какие-то особенные способности. Зато таких случаев много в «художественной литературе и анекдотах».

Врач-реаниматолог красной зоны: Медикаментозный сон защищает головной мозг больных, которые попадают на ИВЛ

Что важно знать и понимать людям, чьи близкие из-за ковида или других заболеваний попали в реанимацию и подключены к спецаппаратуре для поддержания жизни?

18 июня 2021 года певицу МакSим ввели в медикаментозный сон и подключили к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких). 28 июня стало известно, что пациентку перевели на аппарат ЭКМО — фактически это внешний «протез» легких и сердца (подробности см. ниже). А 3 августа пришла обнадеживающая новость: артистку сняли с ЭКМО, она уже в сознании! Через неделю ее и вовсе перевели из реанимации в палату.

Что это — уникальный случай спасения, практически чудо? Или все-таки не редкость? Что важно знать и понимать людям, чьи близкие из-за ковида или других заболеваний попали в реанимацию и подключены к спецаппаратуре для поддержания жизни? Каковы шансы на выздоровление и возвращение к нормальной жизни? «Комсомолка» постаралась найти ответы на эти вопросы.

МЕТОД ПОСЛЕДНЕЙ НАДЕЖДЫ

— ЭКМО — метод последней надежды при COVID-19 (и не только при этой болезни. — Ред.), — пишет на своей странице в соцсети врач-кардиохирург, заведующий операционным отделением Центра сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко Алексей Федоров. И поясняет: аппарат ЭКМО — экстракорпоральной мембранной оксигенации — объединяет в себе искусственное сердце и искусственное легкое.

Это относительно небольшое устройство с набором полых трубок — канюль. У аппарата два основных «узла»: насос и оксигенатор. Первый методично прокачивает кровь, второй насыщает ее кислородом, описывает Федоров. Фактически происходит поддержание жизни за счет механизмов вне тела: кровь пациента прогоняют через аппарат, обогащают кислородом и возвращают обратно. Для этого канюли вводят в сосуды (в вены и артерии либо только в вены в зависимости от медпоказаний), а сам аппарат работает, находясь рядом.

Процедура подключения и ведения пациента на ЭКМО крайне сложная, требует высокого мастерства и длительного опыта. Нужна большая команда специалистов. «В обычной больнице аппарат подключать неоправданно. Слишком высок риск ошибки и фатального исхода», — отмечает Алексей Федоров. По его подсчетам во всей России на сегодня примерно 100 аппаратов ЭКМО, которые находятся в специально созданных центрах. Один из таких центров оборудован в 52-й городской клинической больнице Москвы, где уже больше полутора месяца находится Марина Абросимова (певица МакSим). При этом на ИВЛ и ЭКМО попадает в целом около 5% заболевших ковидом, то есть примерно каждый двадцатый. Что происходит с организмом, подключенным к специальной аппаратуре в реанимации — об этом мы поговорили с опытным врачом-реаниматологом, работающим в красной зоне одного из ковидных госпиталей, кандидатом медицинских наук Георгием Арболишвили.

Певица МакSим.

«ЭТО НЕ КОМА И НЕ НАРКОЗ»

— Георгий Нодаревич, нередко можно услышать, что при подключении к ИВЛ больных вводят в искусственную, или медикаментозную кому…

— Нет, это совершенно неверное представление! Речь идет ни в коем случае не о коме. Правильно это называется медикаментозный сон. В кому человек впадает из-за тяжелого поражения мозга — после инсульта, черепно-мозговых травм и т.д. Мы же при подключении к ИВЛ вводим пациента в медикаментозный сон именно для того, чтобы защитить мозг. Это называется нейропротекция. Кроме того, такой сон выполняет и другие задачи.

— Какие?

— Аппарат ИВЛ частично заменяет функцию легких, помогает им дышать. Для этого в трахею пациента через горло вводится специальная трубка, соединенная с аппаратом ИВЛ. Это болезненно и дискомфортно. А в таком состоянии, как правило, можно находиться достаточно долго, иногда до нескольких недель, а то и месяцев. Поэтому мы применяем седативные препараты и обезболивание. С их помощью поддерживается медикаментозный сон.

— Это как наркоз?

— Наркоз более широкое понятие. В первую очередь он предполагает мощное обезболивание. После интубации (введения трубки в трахею) для ИВЛ постоянное введение очень сильных обезболивающих, как правило, не требуется. Мы используем более мягкие средства, обычно можно обойтись одним препаратом, который вызовет сон и человеку будет комфортно. У пациента отключается сознание, он спит и не чувствует каких-то неприятных ощущений.

— То есть пациенты на ИВЛ всегда без сознания?

— Поначалу, как правило, да. Если поддержку дыхания с помощью ИВЛ нужно обеспечивать длительное время — в среднем дольше 5-7 дней — пациенту делают разрез на горле и вставляют трахеостомическую трубку. Искусственная вентиляция легких через нее гораздо комфортнее для человека, чем ИВЛ через эндотрахеальную трубку, которая вводится на начальном этапе (см. выше). Некоторым пациентам трахеостомическая трубка позволяет даже самостоятельно питаться (не только через зонд) и в целом значительно снижает дискомфорт. В отдельных случаях может быть принято решение о частичном выводе из медикаментозного сна. Человек может находиться в сознании, активизироваться, еще будучи в отделении реанимации и интенсивной терапии.

СТРАДАЕТ ЛИ МОЗГ

— Люди нередко переживают: если больной побывал на ИВЛ, долго находился в медикаментозном сне, то какие-то функции мозга могут отказать: память, способность управлять руками-ногами. Такое бывает?

— Поймите: сама искусственная вентиляция легких не имеет прямых негативных эффектов. Это поддерживающий, защитный, лечебный метод, позволяющий частично заменять функцию легких, пока они не справляются сами. Что касается мозга, то, как я сказал, медикаментозный сон создает дополнительную защиту от повреждений нервных клеток в первую очередь из-за недостатка кислорода, нарушения кровообращения, тяжелого воспалительного процесса.

Другое дело, что сама инфекция, коронавирус или другой возбудитель, может проникать в ткани мозга и поражать их. Также к разрушению нервных клеток при COVID-19 могут привести сильные воспалительные процессы, которые запускаются в организме в ответ на распространение коронавируса. Плюс головной мозг больного может пострадать от гипоксии (нехватки кислорода) еще до подключения к ИВЛ. Все это может негативно сказываться на когнитивных способностях. Но именно медикаментозный сон подобных последствий не дает, как это часто ошибочно представляют. Повторю: он действует как защита от дальнейших повреждений головного мозга.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ПОЧКАМИ

— Если говорить о других органах кроме мозга — что с ними происходит, когда человек подключен к аппарату ИВЛ?

— Поскольку это метод, протезирующий потерянную функцию легких, то прямых повреждающих воздействий на остальные органы нет. Другое дело, что при долгом пребывании на ИВЛ, особенно пациентов с тяжелым ковидом, могут развиваться осложнения основного заболевания, присоединяться так называемые вторичные инфекции, развивается астенизация и т.д.

— Правда ли, что пациентов на ИВЛ подключают еще и к аппарату искусственной почки?

— Нет, если у человека изначально нет тяжелых заболеваний почек, требующих такого метода, то искусственную почку (на медицинском языке это называется заместительная почечная терапия — ЗПТ) не применяют. Тяжелым пациентам в отделении реанимации и интенсивной терапии устанавливают специальные катетеры, чтобы обеспечить нормальный отток мочи и подсчет темпа диуреза (то есть объема мочи, который пациент выделяет в течение определенного количества времени). Мы это постоянно мониторируем. ИВЛ непосредственно на работу почек не влияет.

ВОПРОС В ТЕМУ

Могут ли повредиться голосовые связки

— Георгий Нодаревич, когда пациент на ИВЛ долго находится с трубкой в трахее или ему делают разрез на горле для установки трахеостомы — могут ли пострадать голосовые связки, какие-то другие элементы, из-за чего человек впоследствии не сможет разговаривать, петь?

Читайте также  Почему сохнут листья у стрептокарпуса

— Когда пациенты длительное время обездвижены и голосовые связки не работают, то после удаления трубки какое-то время людям тяжело говорить. Но это, как правило, легко восстанавливается, и серьезных проблем в дальнейшем не возникает.

«ПОДКЛЮЧЕНИЕ К ИВЛ И ЭКМО НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕ ПРИГОВОР!»

— Какие максимальные сроки пребывания пациентов на ИВЛ были в вашей практике?

— Никаких ограничительных «лимитов» нет. Это может быть сколь угодно долго. У нас были пациенты, которые находились на ИВЛ по несколько месяцев. Максимум на моей памяти — 5 месяцев. При этом в течение времени для одного пациента могут применяться разные формы ИВЛ – они могут различаться по степени кислородной поддержки, по степени аппаратной поддержки

— Если человек был подключен к ИВЛ очень долго, скажем, три или даже пять месяцев, может ли он потом полностью вернуться к нормальной жизни? Или, скорее всего, станет инвалидом?

— Такой закономерности — получения инвалидности после пребывания ИВЛ — ни в коем случае нет. Вся идея интенсивной терапии заключается в том, чтобы помочь человеку пережить критическое, жизнеугрожающее состояние, вылечить процесс, который привел к этому состоянию, и не дать пациенту умереть. При этом, временно протезируя функции какого-либо органа — скажем, легких при ковиде с помощью ИВЛ — мы обеспечиваем условия для восстановления такого органа. Другое дело, что у людей организм может быть поврежден основной болезнью и сопутствующими патологиями в разной степени, пациенты имеют различный резерв восстановления. Это уже индивидуальные особенности, и от них многое зависит. Но подключение к ИВЛ ни в коем случае не приговор.

— А подключение к ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация)? В разных источниках встречаются данные: если дошло до ЭКМО, то выживают единицы, в лучшем случае — один из десяти.

— Нет, это не так. ЭКМО – такой же метод протезирования, как и искусственная вентиляция легких, только более продвинутый. Существует два вида ЭКМО – поддерживающая легкие (ВВ-ЭКМО) и поддерживающая сердце (ВА-ЭКМО). В отличие от других методов органного протезирования ЭКМО может обеспечить тотальное замещение потерянной функции органа (легких или сердца).

Да, это тяжелая артиллерия, последний уровень респираторной поддержки (в случае, например, тяжелой пневмонии), на него попадают самые сложные пациенты. Надо понимать, что это люди, которым ИВЛ уже не помогает справиться с тяжелейшим расстройствами дыхания, поэтому без ЭКМО они обречены.

Но то, что это почти равно минимальным шансам на выживание — неправда. Как и в случае с любой другой методикой органного протезирования, мы ждем восстановления работы легких, временно полностью обеспечивая их функцию извне. И когда легкие восстанавливаются, ЭКМО удаляется.

При этом сам процесс восстановления, опять же, зависит от множества факторов: степени исходного поражения легких, возраста, коморбидного фона (то есть наличия других тяжелых заболеваний. — Ред.), развития тех или иных осложнений в процессе лечения. В целом, по мировым и российским данным выживает 30-45% пациентов, находящихся на ЭКМО. Еще раз хочу подчеркнуть: без этого метода они были бы обречены на летальный исход.

Безусловно, ведение пациентов на ЭКМО требует очень высокой квалификации врачей, слаженной командной работы различных специалистов (в первую очередь реаниматологов) и непрерывного, тщательного контроля состояния больного.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

"Меня вытащили с того света": певица МакSим вышла на связь с поклонниками из реанимации

38-летняя артистка пока слабенькая, но не устает благодарить врачей и Бога за жизнь (подробно)

Читайте также

Возрастная категория сайта 18 +

Сетевое издание (сайт) зарегистрировано Роскомнадзором, свидетельство Эл № ФС77-80505 от 15 марта 2021 г. Главный редактор — Сунгоркин Владимир Николаевич. Шеф-редактор сайта — Носова Олеся Вячеславовна.

Сообщения и комментарии читателей сайта размещаются без предварительного редактирования. Редакция оставляет за собой право удалить их с сайта или отредактировать, если указанные сообщения и комментарии являются злоупотреблением свободой массовой информации или нарушением иных требований закона.

АО "ИД "Комсомольская правда". ИНН: 7714037217 ОГРН: 1027739295781 127015, Москва, Новодмитровская д. 2Б, Тел. +7 (495) 777-02-82.

«Попал на ИВЛ — встал на путь в один конец?»: реаниматологи о страшных мифах своей работы в эпоху COVID

«Переводим на искусственную вентиляцию легких». Для многих волгоградцев эта фраза звучит как приговор. В каких случаях горожан подключают к аппарату ИВЛ? Поможет ли это остановить стремительную болезнь? И правда ли, что высокая смертность зависит всего лишь от качества обработки воткнутой в горло трубки? Корреспонденты V1.RU пообщались с опытными реаниматологами, ведущими борьбу с коронавирусом с самого начала пандемии, и развенчали несколько популярных мифов.

Кого из пациентов подключат к аппарату ИВЛ?

Искусственная вентиляция легких — крайняя мера в борьбе за жизнь человека. Пациентов с небольшим поражением не подключат к аппарату хотя бы из бытовых соображений: каждый волгоградец на ИВЛ требует внимания двух медсестер и одного врача.

— Дыхательная недостаточность — это лишь часть проблемы. Другие проявления синдрома полиорганной недостаточности могут быть не так красноречивы, но они есть, — подтверждает завкафедрой анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии скорой медицинской помощи ИНМФО Александр Попов. — Именно они и приводят к гибели пациента. К примеру, наш коллега из Ростовской области был подключен к ИВЛ. Его сняли с аппарата, он пошел на поправку, но его настигло одно из проявлений . Реаниматолог умер от инфаркта.

Пациентов с тяжелой формой переводят на ИВЛ только в крайних случаях

Фото: Пётр Лукашин

Если показаний для перевода на ИВЛ нет, никто и не будет переводить. В этом нет смысла хотя бы из простецких бытовых соображений: такой больной требует гораздо больше внимания. Было бы странно, если бы мы собрались и решили: «А давайте всех разом переведем на ИВЛ». Такое просто невозможно. Это я могу сказать как человек, который занимается этим каждый день.

Почему в реанимации умирает так много пациентов на ИВЛ?

Волгоградские реаниматологи просят не уповать на всемогущий аппарат искусственной вентиляции легких. По их словам, ИВЛ не вылечит от коронавируса и не остановит процесс поражения.

За пациентами на ИВЛ наблюдают две медсестры и врач

Фото: Алексей Волхонский

— Перевод на аппарат ИВЛ — это вынужденная мера, к которой прибегают для сохранения жизни пациента. Это ни в коем случае не воздействие для лечения. К сожалению, вирус завоевывает всё новые и новые площади легкого: человек тяжелеет. И как бы он ни хотел подышать, он просто не может, остаток легочной ткани уже не справляется, — объясняет главный внештатный реаниматолог Волгоградской области Игорь Баранов. — Именно поэтому смертность среди больных, попавших на ИВЛ, действительно высокая. Но причина другая — она в развитии и течении заболевания. Если человек попал на ИВЛ, это совсем не значит, что процесс поражения легких остановился. Он может продолжаться, и, к сожалению, возможностей искусственной вентиляции хватает не всегда.

Как больные реагируют на подключение к аппарату?

Даже балансируя на грани жизни и смерти, некоторые волгоградцы отказываются от аппарата ИВЛ.

— Да, пациентам будет мешать маска, у них может начаться раздражение кожи. Но это есть минимальное зло по сравнению с тем, что человеку грозит смерть, — рассуждает реаниматолог ковидного госпиталя. — Это действительно нужно объяснить людям, чтобы они не сопротивлялись своему счастью. В основном противятся пожилые волгоградцы. Они сложнее всего воспринимают всё новое и не принимают то, что им мешает. Для борьбы с такой болезнью нужно очень много терпения и желания жить. К сожалению, они есть не у всех пациентов.

Что такое суперинфекция? Можно ли победить вирусы в стерильной реанимации?

Волгоградские врачи подтверждают, что даже в самых стерильных больницах живет инфекция. Именно поэтому большинство специалистов отказываются пускать в реанимацию родных и близких пациента.

По словам Игоря Баранова, даже в самой стерильной больнице живет инфекция

Фото: Алексей Волхонский

— В нас с вами живет огромное количество микроорганизмов. Пока организм здоров, он с ними взаимодействует — то есть они живут, не трогая друг друга, — говорит главный внештатный реаниматолог Волгоградской области Игорь Баранов. — Но как только прерывается иммунный барьер — любые тяжелые заболевания, отравления, травмы, — микроорганизмы могут пройти через этот барьер. Чем они опасны? Во-первых, они знают возможности организма. Вторая опасность — это занесение инфекции, которая есть даже в самых стерильных больницах. Ее не может не быть, потому что там лежат больные люди. Для того чтобы минимизировать эти риски, мы используем отдельные катетеры для санации, одноразовые приборы. Мы также стараемся брать пробы микробов, чтобы знать саму инфекцию и вовремя менять группы антибиотиков. Всё это очень большой и непрерывный процесс. Почему большая часть реаниматологов была против допуска родственников в реанимацию? Это связано как раз с тем, что родственник может вынести на себе ту самую суперинфекцию.

Пациенту с тяжелой пневмонией сразу же сделают искусственное отверстие в трахее?

Нет. В первую очередь волгоградцам с тяжелой пневмонией вводят трубку через рот или нос (такую вентиляцию называют неинвазивной. — Прим. ред.).

— То, что существует возможность перевести больного на аппаратную вентиляцию легких, — это очень хорошо. Мы пытаемся до последнего бороться с ситуацией именно с помощью неинвазивной вентиляции легких, — рассказал один из реаниматологов волгоградского инфекционного госпиталя. — В 90% случаев она помогает поддержать пациента и пережить момент поражения легких. Волгоградцам не стоит бояться аппаратной вентиляции. Аппарат на масочной вентиляции шикарнейшим образом помогает человеку выжить. Дальнейшее развитие болезни может и должно привести к смерти человека. А мы должны предотвратить эту ситуацию. Это временный фактор, который можно и должно лечить.

Искусственная вентиляция легких не является лекарством от

Фото: Алексей Волхонский

Пациенты на искусственной вентиляции легких умирают из-за плохой обработки трубки и суперинфекции?

Популярную среди обывателей версию волгоградские реаниматологи называют мифом. Реаниматологи из инфекционных госпиталей подчеркивают: на трагический исход влияет исключительно тяжесть и хронические болезни горожан.

— Дело совершенно не в обработке трубки. Дело в самой инфекции и в течении заболевания, — настаивает Александр Попов. — В любом случае к вирусной или бактериальной инфекции всегда добавляется и инфекция, которая связана с вентиляцией легких, — так называемая вентилятор-ассоциируемая инфекция. В ситуации с проблема следующая: всё начинается как вирусная пневмония, но потом к ней очень быстро присоединяется бактериальная флора и начинается микс-инфекция. Повторюсь, что это никоим образом не связано с трудностью обработки трубки.

Попал на ИВЛ — встал на путь в один конец?

Убедительнее всяких слов звучат истории волгоградцев, переживших реанимацию и перевод на ИВЛ. Несмотря на тяжелейшие состояния, многие пациенты пошли на поправку и самостоятельно вышли из реанимации. В начале ноября 27-летний Евгений Коробкин оказался на грани жизни и смерти. Пациента с поражением 97% легких (!) перевели в реанимацию и подключили к аппарату.

— Дома мне уже не хватало воздуха. Родители вызвали скорую помощь, которая сразу же повезла меня на КТ. Дальше была реанимация и подключение к аппарату ИВЛ. К тому моменту я уже мало что соображал, — признается волгоградец. — Медики Урюпинской районной больницы подняли меня почти с того света. Я очень благодарен врачам, на которых обрушилась титаническая нагрузка. Многие из них и сами уходят на больничный. Несмотря на все но они находят силы на терпимое и внимательное отношение к каждому пациенту. Не хочу говорить банальных и пафосных фраз, но я действительно считаю их героями. Думаю, что без должной медицинской помощи не спасет даже возраст и прочие «смягчающие обстоятельства».

В отдельном материале корреспонденты V1.RU публиковали записки молодого мужчины, оказавшегося в реанимационной палате. Выписавшись из больницы, Александр показал блокнот с конспектом двухнедельной борьбы за жизнь.

Спасение как чудо: девушке удалось выжить на ЭКМО — она рассказала, как это было

Когда легкие полностью уничтожены ковидом, не помогает даже ИВЛ, последний шанс на спасение может дать ЭКМО — технология, объединившая в себе искусственное сердце и искусственное легкое. Случаи выживания на ЭКМО единичны, из разряда чудес. Но петербурженке Светлане Сироткиной повезло.

Читайте также  На что обратить внимание при выборе лодки ПВХ?

«Утром умерла мама, вечером меня отвезли в «Зарю»

Коронавирус пришел в семью Светланы Сироткиной в начале апреля этого года, когда в Петербурге считалось, что эпидемия практически побеждена. Большинство стационаров вернулись к обычному режиму работы, врачи получили передышку, многие полагали, что главная катастрофа первой и второй волны закончилась. О том, что через два месяца в городе начнется третья волна — самая жесткая из всех, тогда никто и помыслить не мог.

«Сначала заболели ковидом мои родители, — рассказывает Светлана. — Папа просто кашлял, а у мамы поднялась температура до 39,6. Участковый врач, осмотрев маму, сказал, что ничего страшного, просто поднялся сахар в крови. Но я настояла на том, чтобы вызвать скорую. Врач померил сатурацию и заподозрил пневмонию. Ее отвезли в больницу. Все это время я была рядом с ней, помогала одеваться, грузила ее в скорую.

Через пару дней почувствовала недомогание. 7 апреля заказала себе в «Хеликсе» ПЦР-тест, результат оказался положительным. Получила лекарственный набор из поликлиники и направление на КТ, которая показала 10% «затухающей» пневмонии. Я перекрестилась: ну слава богу, все нормально. Температура была невысокая пару дней — 37,8, а потом она начала повышаться. Не было ни кашля, ни одышки, ни ощущения нехватки кислорода. Только температура, которая практически не сбивалась.

Так прошло пять дней. А утром 13 апреля, мне позвонили из реанимации Приозерской больницы, где лежала с ковидом моя мама, и сообщили, что она умерла. Вечером того же дня скорая меня увезли в «Зарю» (переоборудованный «под ковид» пансионат в Репино). Похоронить свою маму я не смогла. Прощание прошло без меня».

В «Заре» Светлана пробыла ровно сутки. Уровень сатурации падал на глазах, анализы крови пугали, С-реактивный белок, отражающий острые воспалительные процессы в организме, достиг критических показателей, и врачи приняли решение о переводе пациентки в больницу № 40 в Сестрорецк. Сразу в реанимацию.

«При этом я ходила, дышала, и чувствовала себя нормально, — говорит Светлана. — Приехала я в сестрорецкую больницу на своих ногах, то есть я была еще вполне жизнеспособная. А потом, в тот же день, началось резкое ухудшение — у меня не хватало сил даже, чтобы дойти пару метров от кровати до туалета. Медбрат категорически запретил мне вставать без кислородной маски. Потом я уже просто лежала. С каждой минутой, секундой, становилось все хуже и хуже. Дышать становилось все труднее. Это невозможно описать. Сначала были просто канюли в носу, потом надели кислородную маску, в ней я тоже плохо дышала. Я лежала в прон-позиции, на животе, постоянно хотелось пить. Цитокиновый шторм нарастал, и мне постоянно что-то кололи, как я потом узнала, использовались все имеющиеся препараты из «резерва клиники».

Читайте также

Прощальное письмо сыну

Светлана помнит все события тех дней. Все свои мысли и ощущения.

— 15 и 16 апреля я уже понимала, что умираю. Это страшное чувство. Ты стоишь на пороге смерти, и осознаешь это. Написала прощальное письмо своему 14-летнему сыну, родным и друзьям о том, как следует поступить, когда меня не станет, — рассказывает она. — Я видела, что врачи делают массу манипуляций, в том числе вливали в меня антиковидную плазму, но ничего не помогало. Не было сил, чтобы сделать даже маленький вдох. Пока я могла говорить, я просила врачей только об одном: «Спасите меня, у меня ребенок».

18 апреля Светлану перевели на ИВЛ (искусственная вентиляция легких), а потом, когда стало понятно, что и она не помогает, подключили к аппарату ЭКМО. К тому времени, поражение легких достигло почти 100%. Жить Светлане оставался день-два, даже на ИВЛ.

— По сути это был эксперимент — подключить меня к ЭКМО. Выживу-не выживу, — говорит Светлана.

Что такое ЭКМО

Экстракорпоральную мембранную оксигенацию — ЭКМО — используют, когда полностью поражены легкие. Даже если использовать кислород под давлением, само легкое не может насытить кровь кислородом. Аппараты ИВЛ с этой задачей не справляются — нужно, чтобы у пациента функционировали хотя бы частично альвеолы легких, через которые идет газообмен.

ЭКМО работает по следующему принципу: у пациента забирают кровь, прогоняют через аппарат, насыщают ее кислородом и возвращают обратно. Фактически у пациента искусственное легкое. ЭКМО в данном случае это поддержка жизни вне тела. Но летальность огромная. Выживает один из десяти.

Чудесный первомай

«Я отчетливо помню 18 апреля. Закрыла глаза, провалилась в темноту, и открыла глаза уже в мае. „Света, просыпайся“, — позвали меня врачи. — Сегодня 1 мая». Помню, как испугалась: «1 мая? Как? Мне же на работу надо!» Все вокруг меня собрались, радуются, поздравляют, а я не понимаю, с чем. Мне объясняют, что меня подключали к аппарату ЭКМО, «пусть легкие отдохнут», в горле — трахеостома, поэтому говорить я не могу. Быстро нашли выход — дали мне планшет, на котором я писала врачам. Наладили видеосвязь с родными. Я увидела своего сына, говорить я не могла, только улыбалась.

Но это была не окончательная победа. Предстояло отключение от аппарата ЭКМО и подключение к ИВЛ.

«Я провела на ЭКМО 17 дней, — рассказывает Светлана. — Перед тем, как отключать от аппарата, меня повезли на КТ, оказалось, что 20% легких «отдохнули» и способны работать самостоятельно. 7 мая ко мне подошла врач-реаниматолог Таня (это уникальная реанимация, в которой все обращаются друг к другу по именам, я такого не видела нигде) и говорит: «Света, сегодня мы снимаем тебя с ЭКМО».

Было видно, что она сильно переживает, смогут ли подключить меня к ИВЛ и сможет ли аппарат за меня дышать.

Приехали в операционную, там меня встретили два красавца-кардиолога в «скафандрах». Очнулась я после наркоза, без трубок, открыла глаза, меня все поздравляют: «Молодец, ты дышишь». Я еще несколько дней была на ИВЛ, но каждый день меня постепенно тренировали на высокопоточном кислороде. ИВЛ дышит за тебя. А здесь кислород подается под высоким давлением, и ты дышишь сама. Каждый день подключали к высокопоточному кислороду — сначала по 15 минут, потом на полчаса, час, три часа. Легкие разрабатывались и дышали сами. Потом меня перевели в реабилитационную реанимацию, где я уже дышала только кислородом, без нее у меня сатурация падала мгновенно. Здесь меня первый раз поставили на ноги.

Мышцы атрофировались настолько, что я не могла даже сидеть. Говорить я по-прежнему не могла, мешала трахеостома. Но и ее вскоре сняли, как и зонд, через который меня кормили больше месяца. Потом убрали и кислород. Хотя мне казалось, что уже дышать я без него не могу. Но как сказал мне больничный психолог, все в моей голове, я была давно готова дышать сама, но мешал внутренний блок, дикий страх, что все может вернуться обратно. Я боялась до истерики».

Выжив после ЭКМО, Светлана стала звездой сестрорецкой больницы. «В какой бы кабинет я не зашла, меня встречали с улыбкой», — вспоминает она.

«Меня реально выходили, вынянчили. Медики приходили, просто держали меня за руку. От некоторых препаратов меня трясло от холода, сестрички тут же подскакивали, укрывали четырьмя одеялами, приносили тепловую пушку. Круглые сутки они были со мной. Это не только профессиональный, но и человеческий подвиг. То, что я живая, — это заслуга врачей, медсестер и медбратьев ОРИТ-3 сестрорецкой больницы № 40, которые бились за меня до последнего. Я обычный человек. Но меня спасали, делая для этого все возможное и невозможное, врачи буквально подарили мне вторую жизнь. Я буду бесконечно им благодарна всю свою жизнь — заведующему отделением Дмитрию Хоботникову, клиническому фармакологу Светлана Фридман, врачам-реаниматологам Авилле Габриэле и Татьяне Гладышевой, заведующей отделением реабилитации Юлии Пастика, инструктору-методисту ЛФК Андрею Ермоленко. Все они стали для меня родными людьми».

Читайте также

«Прививки мне запрещены, но я буду вакцинироваться»

Реабилитация заняла еще 21 день. Светлана впервые с апреля вышла на улицу уже летом. А 15 июня ее окончательно выписали домой.

«Сейчас я живу с сатурацией 85 (нормой считается — 95-98, — Прим. Ред.). Сатурация — это все условно до какой-то степени. Да, если я буду долго говорить или долго идти, у меня появится одышка. Но я научилась сама поднимать себе сатурацию — вдыхаю воздух и медленно выдыхаю. Я живу с легкими, которые восстановились только на 45% — но это данные майского КТ. Что сейчас с легкими, будет ясно на следующем КТ, оно только через месяц. В быту пока тяжеловато. Врачи рекомендуют регулярную физическую нагрузку, дыхательную гимнастику. Но нет какой-то особой слабости, несмотря на регулярную субфебрильную температуру. В целом, нормально. Я благодарна своему организму, выдержали сердце, почки».

По словам лечащих врачей, какой-то процент неработающей легочной ткани останется, бесследно такие операции не проходят, но это повреждение легких небольшое и к инвалидности не привело. ЭКМО позволило Светлане остаться здоровым человеком.

«Я теперь всем говорю — берегите себя, делаете прививки! — призывает Светлана. — Сама я была не привита от коронавируса, у меня было обследование на аутоиммунное заболевание, при котором нельзя вакцинироваться. Ковид бьет по больному, видимо, цитокиновый шторм начался еще и по этой причине. Сейчас, наверное, у меня есть антитела после болезни. Но потом я сделаю прививку. Повторения такого кошмара я больше не хочу».

В одной больнице — три аппарата ЭКМО, в другой — ноль

В начале эпидемии вице-губернатор Петербурга, курирующий здравоохранение, Олег Эргашев проверял количество аппаратов ЭКМО. Это было несложно — в городских клиниках тогда было всего семь аппаратов. Сейчас, спустя почти полтора года, их количество, судя по всему, не сильно увеличилось. Где-то, как в больнице № 40 три аппарата ЭКМО (и они постоянно в работе, говорят врачи), а где-то, как в ковидном стационаре на Ленсовета — ни одного. ЭКМО есть в инфекционной больнице им. Боткина и в городской больнице святого Георгия. По информации Российского общества специалистов ЭКМО, также аппараты установлены в клинике Первого Меда, в Педиатрическом университете, ВМА им. Кирова.

Доктор Таня и последний бастион

Случаи снятия с ЭКМО единичны, говорят врачи. Но даже если пациент выживет на «контуре» (профессиональный сленг, так медики называют ЭКМО), нет никакой гарантии, что он не умрет от сопутствующих заболеваний еще на стадии реабилитации. Может что-то пойти не так уже дома, после выписки. И такие случаи, к сожалению, в практике петербургских врачей есть.

«Была у нас девушка 30 с небольшим лет, успешно сняли с „контура“, но в восстановительном периоде ее догнал инсульт, и она погибла», — рассказывает врач-реаниматолог одной из городских больниц.

Широко использовать эту процедуру невозможно, так как она требует специалистов высокого класса, которых в городе немного. Это дорого и трудозатратно, говорят медики. При пациенте на ЭКМО должна неотлучно дежурить целая бригада — врач и две медсестры.

В каких случаях пациентов переводят с ИВЛ на ЭКМО и каковы их шансы на выздоровление, «Доктор Питер» спросил у Татьяны Гладышевой, врача анестезиолога-реаниматолога ОРИТ-3 городской больницы № 40 — той самой «Тани», которая вместе с коллегами спасла Светлану Сироткину от смерти.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: