Подтверждена способность прогестерона снижать риск самопроизвольного аборта

Подтверждена способность прогестерона снижать риск самопроизвольного аборта

Согласно данным последних лет, важную роль в предупреждении самопроизвольных абортов и поддержании беременности на ранних сроках играет прогестерон и его воздействие на рецепторы прогестерона в эндометрии [1].

На ранних сроках гестации прогестерон, продуцируемый желтым телом, играет роль в подготовке эндометрия к имплантации, а позднее в поддержании роста и развития эмбриона.

В связи с этим препараты прогестерона широко используются в терапии невынашивания беременности. На сегодняшний день активно изучается роль прогестерона в поддержании беременности во II и III триместрах [1]. Установлено, что прогестерон оказывает влияние не только на миометрий и амниотическую мембрану, но и на состояние шейки матки, контролируя ее созревание [2].

Существует мнение, будто применение препаратов прогестерона и его аналогов является одним из перспективных методов сохранения беременности у женщин, имеющих как гормональные, так и иммунологические проблемы невынашивания [1]. Физиологические эффекты гестагенов заключаются в секреторной трансформации эндометрия, торможении вызванной эстрогенами пролиферации слизистой оболочки матки и подготовке ее к имплантации бластоцисты, обеспечении «покоя» эндометрию посредством понижения его чувствительности

к окситоцину. Биологические эффекты прогестерона также весьма многообразны. При беременности – это торможение продукции фолликулостимулирующего гормона, блокирующего рост новых «уже ненужных» фолликулов; усиление васкуляризации, пролиферации и секреторной деятельности желез эндометрия; ингибирование опосредованной через Т-лимфоциты реакции отторжения тканей; задержка в организме натрия и воды; снижение в I триместре порога возбудимости мышечных волокон, что способствует вынашиванию беременности; торможение (во II и III триместре сократительной деятельности матки) и т.д. [3].

Существуют три пути введения препаратов прогестерона в организм: пероральный, интравагинальный, внутримышечный. Пероральное применение прогестерона гарантирует высокую комплаентность у пациенток, но ограничивается различием концентрации в плазме крови в зависимости индивидуальных различий функционирования желудочно-кишечного тракта. При пероральном приеме, однако, возможно возникновение побочных явлений, таких как тошнота, головная боль, сонливость. При интравагинальном применении прогестерона в матке достигается более высокая его концентрация, что позволяет получать ожидаемый эффект при минимальном системном воздействии. Однако при интравагинальном введении концентрация прогестерона в крови ниже, чем при пероральном применении. При внутримышечном введении препарата достигается его оптимальная концентрация в плазме крови по сравнению с пероральным и интравагинальным введением, однако побочными эффектами данного способа применения являются локальный дискомфорт и возникающие абсцессы на месте введения, что ограничивает его использование [4].

Прогестагены подразделяются на синтетические и микронизированные. Микронизированный прогестерон (Утрожестан) был разработан в 1980-е гг. с целью улучшить характеристики препаратов прогестерона. Утрожестан ─ препарат, изготовленный из растительного сырья, а молекула прогестерона в нем идентична натуральному. Микронизация активного вещества обеспечила его лучшую растворимость в воде и абсорбцию в кишечнике благодаря упаковке в желатиновую капсулу масляной суспензии. Высокая эффективность интравагинального применения микронизированного прогестерона при угрожающем самопроизвольном аборте была доказана в многочисленных исследованиях [5–7]. Высокая биодоступность прогестерона в составе Утрожестана достигнута благодаря использованию оригинальной технологии микронизации и использованию липофильного растворителя прогестерона − арахисового масла с соевым лецитином. Полупериод нахождения прогестерона в крови во второй (медленной) фазе выведения равен 16–18 часам и не зависит от дозы. Кроме того, хроматографический анализ показал повышение содержания естественных метаболитов прогестерона в плазме, среди которых преобладали прегнандиол, прегнанолон, 17α-гидроксипрогестерон, 20α-дигидропрогестерон. Последний сам имеет достаточно высокую прогестиновую активность, что пролонгирует гормональные эффекты введенного прогестерона. Максимальная концентрация препарата в крови сохраняется в течение 2−6 часов. Основным метаболитом прогестерона при интравагинальном применении является прегнандиол. Важно отметить, что при разных путях введения микронизированного прогестерона особенности его метаболизма могут обусловливать некоторое различие его эффектов. Так, образующиеся при пероральном приеме метаболиты 5α- и 5β-прегнанолон взаимодействуют с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) и обусловливают развитие гипнотического, анксиолитического и противосудорожного эффектов, в связи с чем данный способ введения препарата запрещен к применению. В то же время при вагинальном применении уровни прегнанолонов подвергаются минимальным изменениям, и эти эффекты выражены не будут [7].

В 1950 г. был получен дидрогестерон (Дюфастон) – стереоизомер прогестерона (ретропрогестерон). Молекула прогестерона – почти полностью «плоская», в то время как молекула ретропрогестерона (Дюфастон) изогнута за счет изменения положения метиловой группы на атоме углерода 10 из β-положения в α-положение, и водорода на атоме углерода С9 из положения α в положение β. Также существует дополнительная двойная связь между атомами углерода С6 и С7. В результате метаболизма образуется фармакологически активный метаболит, обладающий исключительно прогестагенной активностью. Биодоступность дидрогестерона ─ 28% (биодоступность эстрогенов составляет около 10%). Концентрация препарата в плазме крови линейно зависит от принятой дозы в диапазоне от 5 до 20 мг. Равновесная концентрация достигается через три дня приема препарата. Все три фармакологически активных метаболита дидрогестерона имеют ретростероидную структуру и сходный профиль с дидрогестероном. Основной метаболит дидрогестерона — 20-дигидродидрогестерон обладает более высокой, чем прогестерон (в 20 раз), прогестагенной активностью, что позволяет существенно снижать используемую для лечения пациенток дозу препарата и избегать значительной стероидной нагрузки на печень.

В процессе метаболизма дидрогестерон не подвергается ароматизации, в связи с чем у него отсутствуют эстрогенные свойства и не происходит гидроксилирование, что обусловливает отсутствие андрогенных свойств. Биологические эффекты на клеточном уровне опосредованы внутриклеточными стероидными рецепторами. Способность того или иного прогестина связываться с прогестероновым рецептором сильно различается у разных соединений, что влияет на биологический эффект, оказываемый этим прогестином [8].

Дидрогестерон (Дюфастон®) среди всех гестагенов обладает самой высокой селективностью в отношении прогестероновых рецепторов, что повышает эффективность препарата, особенно для пациенток, имеющих на момент проведения лечения сниженную чувствительность к этим рецепторам. Высокая селективность дидрогестерона (тропен исключительно к рецепторам прогестерона) обеспечивает хороший профиль безопасности препарата. Отсутствие связи у дидрогестерона (Дюфастон®) с андрогеновыми, глюкокортикоидными и минералокортикоидными рецепторами обусловливает отсутствие у этого препарата группы нежелательных реакций, ограничивающих применение других препаратов прогестерона у женщин [9]. Установлено, что Дюфастон модулирует иммунный ответ беременной женщины от отторжения плода к его защите путем обеспечения достаточной активации прогестероновых рецепторов и последующей индукцией

прогестерон-индуцируемого блокирующего фактора (PIBF). PIBF представляет собой протеин массой 35 килодальтон, продуцируемый CD56-клетками и мононуклеарами периферической крови после активации рецепторов к прогестерону. PIBF в свою очередь определяет снижение активности аллоиммунных реакций, в т.ч. подавление естественных киллеров, и обеспечение иммунного ответа по типу превалирования Т-хелперов 2-го типа. Таким образом, назначение Дюфастона в дозе 20 мг в сутки на ранних этапах гестации оказывает иммуномодулирующее воздействие и предотвращает реакции отторжения эмбриона [10]. Пациентки с привычным невынашиванием беременности представляют собой группу риска по развитию фетоплацентарной недостаточности, гипотрофии плода, хронической внутриутробной гипоксии плода. В связи с этим с ранних сроков беременности целесообразно помимо патогенетической и симптоматической терапии проводить комплекс мер, направленных на профилактику плацентарной недостаточности, а также оценку функционирования фетоплацентарного комплекса [11].

Сравнительные исследования по оценке эффективности терапии самопроизвольного аборта микронизированным прогестероном и дидрогестероном не выявили значимых различий, однако применение более высоких доз микронизированного прогестерона повышает риск развития внутрипеченочного холестаза [10]. Доказана более высокая эффективность препаратов дидрогестерона по сравнению с препаратами микронизированного прогестерона у женщин с выявленной клинически и с помощью ультразвукового исследования ретрохориальной гематомой. Установлено, что применение дидрогестерона имеет исключительное значение в профилактике и лечении субхорионического кровотечения. Его механизм действия связан с изменением баланса Т-хелперов 1-го и 2-го типов, увеличением числа рецепторов прогестерона на периферических и децидуальных лимфоцитах (CD56+), а также стимуляцией синтеза прогестерониндуцированного блокирующего фактора, что в целом позволяет изменять иммунологическую регуляцию в пользу T-хелперов 2-го типа. Основанием для этого служит тот факт, что ампутация децидуальных сосудов, приводящая к субхорионическому кровотечению и появлению гематомы, является по сути иммунным механизмом, зависящим от активности T-хелперов 1-го типа. В то же время механизмы, противодействующие внутрисосудистой коагуляции крови в децидуальных сосудах, регулируются активностью T-хелперов 2-го типа. Первичным фактором в патогенезе этого состояния является недостаточность секреции прогестерона желтым телом [12]. Данные исследования Г.К. Садыковой и соавт. (2011) выявили отсутствие тяжелых форм преэклампсии, а также уменьшение числа беременных с отечным синдромом, получавших дидрогестерон в дозировке 30 мг до 14 недели беременности по поводу угрозы прерывания в I триместре, по сравнению с контрольной группой, не получавшей терапию прогестагенами [13]. Результаты последних исследований свидетельствуют об отсутствии влияния дидрогестерона на активацию коагуляционного потенциала гемостаза при беременности. При применении дидрогестерона отмечено снижение риска образования тромбоцитарных агрегатов и иных сосудистых нарушений в системе мать–плацента–плод, лежащих в основе патогенеза гестоза. Гормональная поддержка на ранних сроках беременности не меняет количественный потенциал тромбоцитов и не влияет на показатель «время свертывания крови» [14].

Установлено, что применение прогестерона на ранних сроках беременности ассоциируется с более низким риском развития поздних осложнений беременности, таких как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного развития плода, антенатальная гибель плода.

В то же время существуют исследования, проведенные в III триместре беременности, доказывающие отсутствие достоверных различий в значении артериального давления у женщин, получавших прогестерон (дидрогестерон) в I триместре беременности, по сравнению с контрольной группой. Своевременная коррекция с помощью дидрогестерона прогестерондефицитных состояний в течение гестации позволяет предупреждать задержку внутриутробного развития плода, улучшать постнатальную адаптацию и снижать частоту возникновения гипоксически-ишемических нарушений центральной нервной системы у новорожденных.

Дидрогестерон применяется при лечении бесплодия с целью поддержки лютеиновой фазы, а также при угрозе самопроизвольного выкидыша. Использование дидрогестерона позволяет поддерживать многоплодную беременность и беременность при первичной гипофункции гипофиза, что свидетельствует о высокой степени надежности создаваемого им гормонального фона [8]. Широкое применение дидрогестерон нашел в программах экстракорпорального оплодотворения. Препарат увеличивает степень имплантации и коэффициент рождаемости на единицу перенесенных эмбрионов, превосходя по этому показателю практически все известные лекарственные средства, и поэтому входит в стандартные протоколы экстракорпорального оплодотворения большинства стран.

В заключение следует отметить, что своевременная патогенетически обоснованная терапия невынашивания беременности и применение препаратов прогестерона позволяют значительно снижать риск угрозы прерывания беременности и проводить эффективную профилактику ее поздних осложнений.

Актуальные вопросы применения гестагенов (прогестерона) при угрожающем и привычном выкидыше

Долгожданная беременность — счастливая пора для женщины. На протяжение 40 недель будущие мамы сталкиваются с огромным количеством как положительных эмоций, так и волнений за здоровье и развитие своего малыша. И наверняка многие из них слышали от своего акушера-гинеколога про препараты прогестерона, либо получали рекомендацию их принимать для поддержания беременности.

Читайте также  Норма СОЭ после 40 лет для мужчин и женщин

Прогестерон, “защитник беременности”, известен с начала двадцатого века — именно тогда узнали о его важном значении в возникновении и развитии репродуктивной функции: в 1900 году стало понятно, что возникновение беременности невозможно без желтого тела, а в 1934-1935 гг была определена формула этого незаменимого стероидного гормона и дано название прогестерон. Прогестерон — основной гормон репродуктивной системы, играющий важную роль в менструальном цикле, имплантации плодного яйца и в последующем поддержании беременности. Он образуется сразу в нескольких органах — коре надпочечников, желтом теле яичников и плаценте, и обеспечивает не только процесс зачатия и развития беременности, но и является предшественником некоторых других стероидных гормонов.

Несмотря на то, что фармакокинетика и фармакодинамика прогестерона и его препаратов хорошо изучены, до сих пор нет единого мнения относительно оптимальной дозировки и путей введения лекарственных средств на основе прогестерона при тех или иных осложнениях течения беременности. Важно понимать, что рецепторы к прогестерону содержатся не только в матке и яичниках с желтым телом, но и во многих других органах и тканях, например, в бронхах, легких, поджелудочной железе, яичках у мальчиков. Прогестерон связывается не только с собственными рецепторами, но и с рецепторами других стероидных гормонов: глюкокортикостероидов, андрогенов, минералокортикоидов. Сам гормон способен оказывать релаксирующее, спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру матки, желчевыделительной системы, кишечника и гладких мышечных клеток сосудистой стенки.

Одной из важных ролей прогестерона в вопросе физиологического течения беременности, является сдерживание реакции отторжения эмбриона организмом женщины – ведь плодное яйцо, содержащее отцовские антигены, по сути является чужеродным для материнского организма!

В процессе физиологического течения беременности наблюдается естественный период снижения концентрации прогестерона, который соответствует 6/7–8/9 неделям гестации. Это связано с тем, что функция образования прогестерона переходит от желтого тела яичника к плаценте. Именно на этот период приходится основная часть случаев самопроизвольного аборта, связанного с прогестерон дефицитными состояниями, что еще раз подтверждает значение этого гормона для успешного развития беременности. Во время беременности концентрация прогестерона неуклонно повышается и составляет приблизительно 80-140 нмоль/л в I триместре, 1900-8200 нмоль/л и 6500-23000 нмоль/л соответственно во II и III триместрах.

Роль прогестерона в вопросе сохранения и поддержания беременности определяет его место в профилактике и лечении угрозы ее прерывания. Безусловным показанием для применения прогестерона является недостаточность желтого тела – состояние, сопровождающее индуцированные с помощью вспомогательных репродуктивных технологий беременности, а также некоторые случаи самопроизвольных (естественных) беременностей. Так как формирование полноценной функции плаценты, достаточной для поддержания адекватного уровня прогестерона, заканчивается к 15-17 неделям беременности, дальнейшее применение аналогов этого гормона с целью поддержания беременности может быть малообоснованным в связи с возможностью развития некоторых нежелательных явлений, например, отечного синдрома, гестоза, внутрипеченочного холестаза. Однако в последние годы появился ряд научных работ, свидетельствующих о способности прогестерона снижать сократимость матки, что привело к заключению о целесообразности его применения в случаях угрожающих преждевременных родов и истмико-цервикальной недостаточности .

В настоящее время российские акушеры-гинекологи наиболее широко используют в клинической практике синтетический дидрогестерон и микронизированный прогестерон. При принятии решения о назначении того или иного лекарственного средства, врачу необходимо руководствоваться зарегистрированной инструкцией к препаратам, а также современными протоколами лечения и клиническими рекомендациями. Известно, что применение препаратов прогестерона при привычном выкидыше достоверно снижает частоту неблагоприятных исходов беременности, при этом не увеличивая частоту врожденных аномалий у плода.

Следует обратить внимание, что препараты прогестерона для терапии угрожающего или привычного выкидыша целесообразно применять именно при наличии у беременной прогестерон-дефицитных состояний, то есть снижения оптимальных концентраций гормона или нарушении рецепции к нему. Уровень прогестерона в сыворотке крови ниже 6 нг/мл или ниже 25 нмоль/л является предиктором вероятной нежизнеспособности беременности, в то время как уровень прогестерона выше 25 нмоль/л, скорее всего, будет указывать на жизнеспособность беременности, а уровень выше 60 нмоль/л является признаком нормального протекания беременности. В остальных случаях самопроизвольных абортов на ранних сроках, например, при генетических аномалиях плода, эти лекарственные средства лишь замедлят отторжение и эвакуацию нежизнеспособного плодного яйца из полости матки.

Помимо этого, несмотря на широкую известность лекарственных препаратов на основе прогестерона и возможность самостоятельного принятия решения об их покупке в аптеке, важно понимать, что назначение любой медикаментозной терапии должно исходить от лечащего врача. Самостоятельно беременная женщина не всегда в состоянии оценить и верно интерпретировать свои симптомы, что может повлечь за собой ошибки в использовании препаратов прогестерона, возможные превышения допустимых уровней медикаментов и потенциальную угрозу для здоровья будущей мамы и ее малыша.

Таким образом, несмотря на то, что прогестерон является физиологичным для женского организма веществом, важно понимать, что применение лекарственных средств на его основе должно происходить исключительно в определенных группах беременных, строго в соответствии с показаниями и в дозировках в соответствии с международными рекомендациями. Самостоятельное решение некоторых женщин о применении препаратов прогестерона по принципу «гормона много не бывает» и «это – естественный гормон беременности», а также о продлении курса терапии свыше рекомендованного лечащим врачом не является верным.

Nota Bene! / Важно знать!

Факторы, которые ошибочно ассоциируют с ранней потерей беременности:

  • Авиаперелеты,
  • Тупая травма живота,
  • Использование контрацептивных средств до беременности (включая оральные контрацептивы, внутриматочные средства, имплантаты, спермициды),
  • Физические упражнения (при условии, если женщины продолжают физические упражнения, которые делали до наступления беременности),
  • Вакцинация против вируса папилломы человека (бивалентная вакцина 16/18),
  • Сексуальная активность,
  • Стресс,
  • Предыдущие аборты по желанию женщины в первом триместре беременности.Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, на сроке 8-11 нед. — 41-50%, на сроке 16-19 нед. она снижается до 10-20%.

Факторы, связанные с ранней потерей беременности:

* Возникновение острой или реактивация хронический урогенитальной инфекции, в том числе — при бессимптомном течении.

Симптомы угрожающего выкидыша:

  • Тянущие боли внизу живота и поясничной области,
  • Скудные кровяные выделения из половых путей,
  • Повышение тонуса матки (при этом шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируют сердцебиение плода).

Симптомы начавшегося выкидыша:

  • Боли и кровяные выделения из влагалища более выражены,
  • Приоткрытие цервикального канала,
  • Схваткообразные боли внизу живота, ощущение тяжести.

Беременным женщинам, которые отмечают у себя вышеуказанные симптомы, необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь и обратиться к врачу!

  1. Репина М.А., Бобров С.А., Значение прогестагенов для акушерской практики // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. 62. – № 3. – С.65–69
  2. Л.И. МАЛЬЦЕВА, Д.М. НИКОГОСЯН, Современный взгляд на применение прогестерона для снижения риска преждевременных родов, АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ, ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 07 (13)
  3. А. Д. Макацария, Е.Б.Передеряева, Т.Б.Пшеничникова, Метаболический синдром и низко молекулярные гепарины, Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 6.
  4. Schindler A. E., Progestational effects of dydrogesterone in vitro, in vivo and on the human endometrium // Maturitas. — 2009. — Vol. 65. — P. 3-11.
  5. Guidelines for the management of spontaneous preterm labour/ Di Renzo G.C., Roura L.C., Facchinetti F. [et al.]// J. Matern. Fetal Neonatal. Med.— 2011.— Vol. 24.— P. 659–667
  6. The changing role of progesterone in preterm labour / Di Renzo G.C., Rosati A., Mattei A. [et al.] // BJOG.— 2005.—Vol. 112.— P. 57–60.
  7. Кокрановское руководство: Беременность и роды / Д.Ю.Хофмейр, Д.П.Нейлсон, З.Алфиревич и др./ Под общ. ред. Г.Т.Сухих. Пер. с англ. В.И.Кандрора, О.В.Ереминой. М.: Логосфера, 2010. 440 с. Перевод изд. A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. ISBN 978-5-98657-021-1.
  8. Невынашивание беременности: доказательная база дидрогестерона. Новости доказательной медицины дидрогестерона по профилактике и лечению невынашивания беременности. Информационное письмо / X.Ю.Симоновская, И.А.Алеев; под ред. В.Е.Радзинского. — М: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 24 с.
  9. Руководство по репродуктивной медицине /Б.Карр, Р.Блэкуэлл, Р.Азиз (ред.). Пер. с англ. Под общей редакцией д.м.н., проф. И.В.Кузнецовой. М: Практика, 2015. 832 с
  10. Early Pregnancy Loss. ACOG. Practice Bulletin Number 150, Obstetrics & Gynecology: May 2015 — Volume 125 — Issue 5 — p 1258-1267. doi: 10.1097/01.AOG.0000465191.27155.25
  11. J.Verhaegen, I D Gallos, N M van Mello, M Abdel-Aziz, Y Takwoingi, H Harb, J J Deeks, B W J Mol, A Coomarasamy, Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: meta-analysis of cohort studies, BMJ 2012: 345:e6077.
  12. Письмо Минздрава России от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3482 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения».
  13. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Утрожестан.
  14. Клиническая фармакология. Национальное руководство / Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Лепахин В.К., Петров В.И. М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 976 с

Данная статья не может служить для самодиагностики, предоставляется с целью повышения информированности населения и не может заменить консультацию врача. В случае наличия жалоб, необходимо обратиться к медицинскому специалисту.

Дефицит прогестерона. Риски.

Прогестерон — это стероидный гормон, продуцируемый у женщин яичниками и в небольшом количестве надпочечниками. Уровень гормона в крови значительно повышается в период овуляции и снижается к моменту менструации.

Прогестерон и сходные с ним синтетические вещества прогестины играют огромную роль в женском организме: стимулируют рост и развитие железистой ткани молочных желез, принимают участие в трансформации эндометрия, готовят женский организм к беременности и ее вынашиванию, влияют на иммунную систему женщины в период беременности, принимают участие в обмене веществ.

Немного о женской анатомии

Для того, чтобы понять действие и значимость этого гормона повторим анатомию и физиологию женских половых органов. К внутренним женским половым органам относится матка, маточные трубы, яичники и шейка матки. Матка имеет грушевидную форму и расположена в проекции малого таза. В верхней части матки по бокам от нее отходят маточные трубы, которые переходят в яичники. Матка с яичниками составляет репродуктивную систему женского организма. В возрасте 8-13 лет в организме девочки начинает происходить ряд изменений, которые впоследствии приводят к первой менструации. Это условно говорит о готовности организма к зачатию, вынашиванию и рождению ребенка.

Читайте также  Коды ошибок посудомоечных машин Bosch

Фазы менструации

Менструация — это цикличный процесс, зависимый от выработки и действия гормонов и здоровья женского организма в целом. Она состоит из 3 фаз:

  • фазы десквамации (или отторжения слизистой полости матки, самой менструации)
  • фазы пролиферации (формирование и рост нового слизистого слоя матки)
  • фазы секреции (разрастание и дальнейшее изменение слизистой для подготовки к принятию оплодотворенной яйцеклетки при наступлении беременности)

После очередной прошедшей менструации, организм вновь готов к восстановлению. И здесь начинается фаза пролиферации. В яичниках начинают созревать новые фолликулы. Они вырабатывают эстрогены, под действием которых, происходит рост нового слизистого слоя матки.

В норме один из фолликулов опережает рост других и называется доминантным. Достигая своего максимального размера, примерно к 14 дню цикла, он лопается и из него выходит яйцеклетка, готовая к оплодотворению. Остальные фолликулы, не достигшие финишной прямой, уменьшаются в размерах и отмирают.

В доминантном фолликуле на месте выхода яйцеклетки формируется желтое тело. Это временная эндокринная железа, которая вырабатывает прогестерон. Под его действием слизистая матки продолжает активно разрастаться, трансформируется, становится более «пышной». В ней начинают синтезироваться ряд питательных веществ, ферментов, необходимых для имплантации плодного яйца. Пик секреции прогестерона приходится на 20-21 день цикла.

Если зачатия не происходит и беременность не наступает, желтое тело прекращает свою деятельность и регрессирует. С началом регресса активность прогестерона снижается, функциональный слой слизистой матки отторгается, и начинается менструация.

Если происходит оплодотворение и развивается беременность, желтое тело продолжает выработку прогестерона для создания благоприятных условий имплантации, развития и вынашивания беременности. С 17-18 недель беременности прогестерон вырабатывает плацента. Необходимость в желтом теле отпадает, и оно регрессирует.

Для чего же нужен прогестерон?

Поскольку этот гормон необходим для успешной подготовки организма к предстоящей беременности, вынашиванию и родам — его называют гормон беременности. Он выполняет следующие функции:

  • готовит эндометрий, преобразуя его к имплантации плодного яйца,
  • снижает тонус миометрия, препятствуя самопроизвольному аборту,
  • поддерживает эндометрий в состоянии, необходимом для роста и развития эмбриона,
  • снижает иммунореактивность организма, препятствуя отторжению плодного яйца как инородного тела,
  • повышает вязкость слизистой пробки в цервикальном канале шейки матки, тем самым создавая защитные ворота, препятствующие проникновению бактерий и инородных веществ в полость матки,
  • стимулирует рост матки во время беременности,
  • укрепляет мышечный слой шейки матки, не позволяя ей укорачиваться и расслабляться,
  • вызывает задержку жидкости в организме,
  • готовит молочные железы к лактации-стимулирует пролиферацию и железистую трансформацию альвеол, где секретируется молоко,
  • влияет на обмен веществ в организме, увеличивает накопление жира, влияет на углеводный обмен,
  • продукты распада Прогестерона мягко воздействуют на нервную систему, вызывая расслабление и сонливость.

Очень часто невозможность зачатия связана с дефицитом прогестерона.

Причины дефицита прогестерона

  • хронические воспалительные заболевания женских половых органов,
  • эндокринные нарушения (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, повышенная выработка пролактина, повышенная выработка мужских половых гормонов, эндометриоз),
  • полипы, миомы матки,
  • онкологические заболевания,
  • хронический стресс,
  • недостаточность желтого тела,
  • осложнения аборта,
  • дисфункциональные маточные кровотечения,
  • чрезмерные физические нагрузки и различные диеты (снижение массы тела),
  • обильные менструации,
  • прием некоторых лекарственных средств (антибиотики, обезболивающие препараты, контрацептивные средства и т.д)

Как заподозрить у себя дефицит прогестерона?

  • отсутствие беременности,
  • нарушение менструального цикла, болезненность менструаций, предменструальный синдром,
  • частые головные боли,
  • изменение эмоционального фона (плаксивость, раздражительность, резкие перепады настроения),
  • повышенная утомляемость, вялость,
  • бессонница или сонливость,
  • выпадение волос,
  • нарушение терморегуляции.

Возможна ли беременность при сниженном уровне прогестерона? Возможна. Но такая беременность протекает с угрозой прерывания, тянущими, ноющими болями внизу живота, кровянистыми выделениями из половых путей, замершей беременностью.

При дефиците прогестерона происходит спазм артерий, расплавление соединительных волокон эндометрия, ухудшение трофики тканей. При таком состоянии без гормональной поддержки выносить такую беременность не удастся.

Самопроизвольный выкидыш

Самопроизвольный выкидыш – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-ой недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм (1)

Привычное невынашивание – самопроизвольное прерывание 3-х и более беременностей до 22 недель (ВОЗ).
Риск привычного невынашивания существенно выше у беременных с антифосфолипидными антителами или волчаночным антикоагулянтом (ВА) (2, 3, 4, 5). Антикардиолипиновые (АКЛ) антитела (наиболее часто определяемые антифосфолипидные антитела) присутствуют у менее чем 10% нормальных беременных женщин (2, 3, 6). У женщин с антителами АКЛ риск потери плода повышен в 3-9 раз по сравнению с теми, у кого этих антител нет (2, 3, 6). Антифосфолипидные антитела способствуют артериальному и венозному тромбозу.

Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность, missedabortion) — Термин "ранняя антенатальная гибель плода" касается ситуаций, когда плод уже погиб, но матка еще не начала его изгнание. Ранее для описания этого состояния применялось множество терминов, в том числе "пустое плодное яйцо", "несостоявшийся выкидыш" и "замершая беременность". На практике в таких ситуациях плод мертв, но цервикальный канал остается закрытым. Диагноз ставится на основании УЗИ после выявления таких клинических симптомов как кровянистые выделения из влагалища, отсутствие сердцебиения плода при электронной аускультации (с 12 недель), отсутствие движений плода (с 16 недель) или если размер матки намного меньше ожидаемого (2).

На любом сроке причинами прерывания беременности могут быть:
— генетические;
— иммунологические (АФС, антигены HLA, гистосовместимость);
— инфекционные;
— анатомические (врожденные аномалии, генитальный инфантилизм, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недостаточность);
— эндокринные (дефицит прогестерона).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Самопроизвольный выкидыш
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
О03 – Самопроизвольный выкидыш
020.0 – Угрожающий выкидыш
О02.1 – Несостоявшийся выкидыш

Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ – ультразвуковое исследование
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
НБ – неразвивающаяся беременность
АФС – антифосфолипидный синдром
ВА – волчаночный антикоагулянт

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.

Категория пациентов: беременные женщины.

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, ВОП.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация (ВОЗ)

По сроку беременности:
— Ранний – самопроизвольный выкидыш до 12 недели беременности.
— Поздний – самопроизвольный выкидыш в сроках более 12 недель до 21 недель беременности.

По клиническим проявлениям:
— угрожающий выкидыш;
— аборт в ходу;
— неполный выкидыш;
— полный выкидыш;
— несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность).

Аборт в ходу, неполный и полный выкидыши сопровождаются кровотечением (см. протокол:«Кровотечение в ранние сроки беременности»).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий

Основные:
1. Изучение жалоб, анамнез (задержка менструации на 1 месяц и более), специальное акушерское исследование: наружное акушерское исследование (высота стояния дна матки), осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальное исследование.
2. УЗ-исследование основное при НБ.
3. Краткий перечень исследований для госпитализации – не предусмотрено.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Легкие кровянистые выделения при угрожающем выкидыше и при наличии клинических проявлений несостоявшегося выкидыша, иногда сопровождающиеся болями внизу живота, при задержке менструации на 1 месяц и более или при установленной беременности. В анамнезе могут быть самопроизвольные выкидыши, бесплодие, нарушение менструальной функции.

При неразвивающейся беременности исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются в размерах и становятся мягкими. Менструация не восстанавливается. В ожидаемый срок не отмечают шевеления. Однако если движения плода появились, то они прекращаются. Клинические признаки неразвивающейся беременности (боли, кровяные выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности) появляются через 2-6 недель после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания НБ соответствуют стадиям самопроизвольного аборта: угрожающий выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт.

Обязательно тщательное изучение анамнеза для определения клинических критериев наличия АФС с целью определения объема обследования и дальнейшего ведения.

При угрожающем выкидыше у женщин с привычным выкидышем, если она не была обследована до наступления настоящей беременности; у женщин с мертворождениями в анамнезе, у женщин с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе необходимо проведение обследования в течение настоящей беременности с целью предупреждения спонтанного выкидыша и/или преждевременных родов. При несостоявшемся выкидыше тщательный сбор анамнеза в отношении АФС необходим для дальнейшего ведения после удаления плодного яйца.

Физикальное исследование

Акушерское обследование
1. ВСДМ – соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, не соответствует при НБ.
2. Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр:
— кровотечение легкое;
— шейка матки закрыта;
— матка соответствует предполагаемому сроку беременности при угрожающем выкидыше и не соответствует при НБ.

Лабораторные исследования:
— определение концентрации ХГЧ в крови. Концентрация ХГЧ соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, ниже — при неразвивающейся беременности;
— обследование при подозрении на АФС: волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных и антикардиолипидных антител,АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов;
— изучение показателей гемостаза при несостоявшемся выкидыше: время свертывания крови, концентрация фибриногена, АчТВ, МНО, протромбиновое время.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование:
наличие плода и его сердцебиения, возможно, наличие ретроплацентарной гематомы;
— отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 недель беременности или отсутствие сердцебиения при неразвивающейся беременности.

Показания для консультации специалистов:
— при подозрении на АФС консультация терапевта/гематолога с результатами лабораторного исследования;
— при несостоявшемся выкидыще при выраженных отклонениях гемостаза – консультация гемостазиолога.

Прогестероновые дети

Как мы уже рассказывали в предыдущей статье, на сохранении в больнице часто назначают прогестероновую терапию. Однако страшилки о том, что злые врачи назначают гормоны направо и налево, нанося непоправимый вред здоровью женщины, не дают беременным спать спокойно. Что же делать, если врач назначил препарат прогестерона? Пугаться? Срочно менять врача? Или поверить в то, что доктор знает, что делает?

Откуда берутся страхи?

Эта история началась довольно давно. В 1958 году появилась первая публикация о связи гормональной поддержки беременности с развитием псевдогермафродитизма у девочек. У новорожденных был увеличенный клитор и сросшиеся большие половые губы. При этом внутренние половые органы и мочевыделительная система были развиты нормально, адреногенитальный синдром исключен. Почему так произошло?

Читайте также  Омолодите свой организм!

Дело в том, что гормоны 1-го поколения — этистерон, норэтинодрел, норэтистерон — были получены из андрогенов. Неудивительно, что они давали анаболические и андрогенные эффекты. Женщины прибавляли в весе, покрывались прыщами и присматривались к покупке недавно придуманной электробритвы.

Польза же от гормонотерапии в то время оставалась весьма сомнительной. «К сожалению, не доказано, что гормональное лечение повышает вероятность рождения живых детей; при этом ясно, что, только ограничив его, можно свести к минимуму угрозу нарушений половой дифференцировки» — писали ученые того времени.

А в 1961 году разразилась талидомидовая катастрофа, когда препарат для лечения раннего токсикоза вызвал рождение детей с грубыми пороками развития. Это в итоге стало поводом для пересмотра и ужесточения требований к лицензированию лекарственных препаратов. С тех пор каждый препарат для беременных подвергался тщательному многолетнему изучению.

Прошли десятки лет. Ученым удалось синтезировать безопасные, высокоселективные молекулы, которые позволяют проводить безопасную и высокоэффективную прогестероновую поддержку, позволяющую предотвращать потери беременности.

О безопасности современных препаратов

В нашей стране во время беременности традиционно применяют три формы препаратов прогестерона: дидрогестерон в таблетках, микронизированный прогестерон для вагинального применения и синтетический прогестин 17-гидрооксипрогестерон капроат для внутримышечного введения. При этом максимальным нападкам подвергается дидрогестерон, который не скрывает своего «синтетического происхождения».

Однако в обзоре Кайзера – Лофта 1 , составленном в 2009 году, были суммированы результаты применения дидрогестерона на протяжении 40 лет более чем в 90 странах, в том числе в России, Бельгии и Нидерландах. Выводы авторов обзора таковы: не существует причинной связи между применением дидрогестерона во время беременности и врожденными пороками.

Также на сегодняшний день нет никаких доказательств отрицательного влияния прогестероновой поддержки на половую дифференцировку плода. За 40 лет широкого применения препаратов в клинической практике неизбежно «всплыли» бы даже редкие побочные эффекты.

За те же 40 лет наблюдений накоплены убедительные данные, подтверждающие, что прогестерон помогает не допустить очередного выкидыша при привычном невынашивании, улучшает прогноз при спорадических выкидышах, пролонгирует беременность при укорочении шейки матки и угрожающих преждевременных родах.

И это не призрачные возможности, а настоящая реальность, подтвержденная клиническим опытом и многочисленными исследованиями. Препараты прогестерона совершенно незаменимы при проведении экстракорпорального оплодотворения, когда для прогрессирования беременности без прогестерона просто не обойтись.

Главное — не мудрить с дозировкой

В то же время совершенно недопустимо рутинное и бездумное назначение гормональных препаратов «на всякий случай».

В 2014 году в ходе образовательного семинара проф. Радзинский сообщил что 21 % женщин с угрозой самопроизвольного прерывания беременности получают по два препарата прогестерона (в интравагинальной и пероральной форме), а 7 % — три (дополнительно масляный раствор внутримышечно). Совершенно очевидно, что такая «гестагенная полипрагмазия» может привести к нежелательным фармакологическим эффектам 2 и является совершенно недопустимой.

В связи с этим летом 2016 года вышел новый Национальный клинический протокол «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» 3 , где подчеркивается категорическая недопустимость 4 одновременного применения лекарств одинакового действия (особенно препаратов для проведения прогестероновой поддержки) и запрет на превышение дозировок препаратов, установленных инструкциями.

Отныне дидрогестерон (Дюфастон), и микронизированный прогестерон для вагинального применения (Утрожестан, Ипрожин, Праджисан) разрешены к применению во время беременности по строгим показаниям и в точном соответствии с инструкцией.

Врачи прекрасно осознают, что наши знания о человеческом организме все еще несовершенны. В наше безумное время не всегда удается пройти всю беременность без сложностей и проблем, но попытаться обязательно надо. Не паникуя, сохраняя спокойствие и здравомыслие, можно избежать избыточной медикаментозной нагрузки и применять только те методы, которые действительно необходимы.

Товары по теме: [product](Дюфастон), [product](Утрожестан), [product](Ипрожин), [product](Праджисан), [product](дидрогестерон), [product](прогестерон)

1. Queisser-Luft A. Dydrogesterone use during pregnancy: overview of birth defects reported since 1977 // Early Hum. Dev. 2009. Vol. 85 (6). P. 375–377. [PMID: 19193503].
2. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика. Избранные материалы Образовательного семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины». Информационный бюллетень / под ред. В. Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. — 24 с.
3. Письмо Минздрава России от 7 июня 2016 г. № 15-4/10/2-3482 с приложением клинических рекомендаций МЗ РФ (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» от 16 мая 2016 г.
4. Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 (ред. от 29 декабря 2015 г.) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте России 28 января 2011 г. № 19614), приложение 8, пункт 3.12.

Изменение гормонального фона после аборта

Аборт – искусственное прерывание беременности, которое оказывает серьезное изменение гормонального фона. После прерывания беременности организм, начавший подготовку к вынашиванию ребенка и лактации, испытывает серьезный стресс. Больше всего страдает организм женщин, прервавших первую беременность. Обо всех возможных последствиях аборта врач-гинеколог обязательно информирует каждую женщину.

Изменение гормонального фона по неделям беременности

Изменение гормонального фона в организме беременной происходят постепенно, поэтому решать вопрос об аборте лучше на ранних сроках.

Как происходят гормональные изменения, в зависимости от недели беременности:

  • До 3 недель – стресс для организма минимальный, даже при первой беременности восстановление занимает всего несколько недель.
  • До 6 недель – гормональный фон обычно восстанавливается в течение цикла. Но многое зависит от индивидуальных особенностей организма и анамнеза.
  • До 12 недель – аборт на сроке от 6 недель редко заканчивается без последствий для женского организма. К 10-11 неделе количество гормонов достигает своего пика. В случае прерывания происходит серьезное падение показателей, что не может не отразиться на состоянии здоровья.

Зависит ли гормональный фон от метода прерывания беременности?

Степень изменения гормонального фона во многом зависит от метода прерывания беременности. При медикаментозном аборте, который делается на сроке до 6 недель, женщина принимает препараты, вызывающие резкое падение уровня тестостерона – гормона, который отвечает за сохранение беременности. Уже в момент прерывания организм испытывает сильную гормональную нагрузку. В норме овуляция восстанавливается уже через месяц. Но многое зависит от срока беременности. Чем позже медикаментозный аборт, тем выше риск гормональных сбоев. Вероятность нарушений увеличивается при несоблюдении правил приема препарата и проведении медикаментозного прерывания беременности чаще, чем раз в год. Стероидные препараты негативно влияют на работу всего организма и могут спровоцировать маточные кровотечения.

После вакуумного аборта женский организм требует больше времени для восстановления. В норме первая менструация наступает через 1-1.5 месяца после прерывания беременности. Но полное восстановление репродуктивной системы занимает до 3-4 месяцев, а у женщин с первой беременностью – до полугода. Чтобы резкое падение эстрогена и прогестерона в организме не спровоцировало развитие опасных состояний, женщине назначают прием гормональных препаратов.

Наиболее травматичный для женского организма – хирургический аборт, во время которого эндокринная система испытывает сильнейший стресс. Часто это объясняется тем, что именно хирургический аборт проводится на сроке от 8 недель, когда количество гормонов начинает стремительно увеличиваться. Менструация восстанавливается значительно позже,чем после других видов аборта. Часто требуется гормональная стимуляция.

Диагностика нарушений гормонального фона

Проблемы с гормональный фоном после аборта можно определить по следующим признакам:

  • Учащенный пульс, тахикардия.
  • Скачки артериального давления.
  • Ухудшение общего самочувствия.
  • Перепады настроения, раздражительность, нервозность.
  • Бессонница, повышенная утомляемость.
  • Гипергидроз – повышенная потливость.
  • Мигрени – вызваны резким снижением концентрации женских гормонов в организме.
  • Резкие колебания массы тела, не связанные с изменением режима питания.
  • Появление высыпаний на лице и теле.
  • Повышенная волосатость – усиливается рост волос в области над верхней губой, на подбородке, внутренней поверхности бедер.

Даже при наличии нескольких из вышеперечисленных симптомов определить нарушение гормонального фона можно только после сдачи назначенных врачом анализов. Анализы на гормоны сдаются по фазам менструального цикла 0 подробнее здесь.

Если менструация после аборта не восстановилась в течение месяца, необходимо срочно обратиться за консультацией к гинекологу.

Последствия гормональных сбоев

Сбои гормонального фона в постабортном периоде могут привести к таким заболеваниям как эндометриоз, поликистоз яичников, миома матки, полипы эндометрия, нарушения в работе щитовидной железы. Колебания уровня эстрогена в организме нередко провоцирует развитие астмы.

Гормональное потрясение также может вызвать появление предменструального синдрома, характеризующегося не только эндокринными, но и психоэмоциональными нарушениями. Женщины, которые перенесли в течение жизни два и более аборта, относятся к группе риска по развитию патологического климакса.

Лечение

Неграмотное восстановление после аборта может привести не только к заболеваниям репродуктивной системы, но и вторичному бесплодию. Поэтому важно изначально найти хорошего специалиста и наладить с ним контакт. Под наблюдение врача рекомендуется оставаться в течение трех месяцев после прерывания беременности.

Наиболее эффективным методом восстановления гормонального фона после аборта считается прием оральных контрацептивов. Такой подход обеспечит не только эффективное восстановление организма, но и позволит предотвратить новую нежелательную беременность.

Стандартная схема гормональной терапии после аборта – начать прием контрацептивов уже в первый день после прерывания беременности, пройти курс в течение 21 дня, сделать перерыв на 7 дней и пройти новый трехнедельный курс. В среднем лечение гормонами занимает три месяца. При риске инфекционного заражения дополнительно назначаются антибиотики широкого действия. Принимать любые лекарственные препараты можно только после консультации с врачом. Не рекомендуется прерывать курс лечения.

Наравне с терапией, корректирующей уровень гормонов, женщине необходимо следить за своим образом жизни. Нормализовать режим сна и отдыха, правильно питаться, максимально отказаться от вредных привычек, больше проводить времени на свежем воздухе.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: